Memiliki asuransi kesehatan tentu memberikan rasa aman karena kita tidak perlu khawatir soal biaya rumah sakit. Tapi, tahukah kamu bahwa tidak semua penyakit dijamin oleh asuransi?
Banyak nasabah baru sadar soal ini saat mengajukan klaim, tapi ditolak karena penyakit yang diderita masuk dalam daftar pengecualian.
Supaya kamu nggak mengalami hal serupa, yuk kenali daftar penyakit yang sering dikecualikan dalam asuransi kesehatan, plus tips cara mengantisipasinya!
Apa Itu Pengecualian Asuransi Kesehatan?
Pengecualian (exclusion) adalah kondisi, penyakit, atau layanan medis tertentu yang tidak ditanggung oleh perusahaan asuransi, meskipun kamu sudah membayar premi rutin.
Pengecualian ini bisa karena berbagai alasan, mulai dari kondisi medis sebelumnya, faktor risiko tinggi, hingga biaya pengobatan yang tidak sebanding dengan premi.
Biasanya, daftar pengecualian tertulis jelas dalam dokumen polis asuransi. Sayangnya, tak sedikit orang melewatkan membaca bagian ini karena dianggap “ribet”.
Daftar Penyakit yang Sering Dikecualikan
Berikut ini adalah beberapa penyakit atau kondisi medis yang umum tidak ditanggung oleh asuransi kesehatan:
1. Penyakit Bawaan Sejak Lahir (Kongenital)
Kondisi medis yang sudah ada sejak lahir seperti:
- Kelainan jantung bawaan
- Sindrom Down
- Spina bifida
Biasanya tidak dijamin karena sudah ada sebelum polis aktif. Beberapa asuransi anak punya produk khusus untuk kondisi ini, tapi dengan syarat tertentu.
2. Penyakit yang Sudah Ada Sebelum Polis Aktif (Pre-existing Condition)
Contohnya:
- Diabetes
- Hipertensi
- Asma
- Kolesterol tinggi
Sebagian asuransi bisa menanggungnya setelah masa tunggu, misalnya 1–2 tahun, namun sebagian lain mengecualikannya sepenuhnya.
3. Penyakit Kritis Tertentu
Meskipun asuransi kesehatan menanggung rawat inap, beberapa jenis penyakit berat kadang tidak ditanggung, terutama:
- Kanker stadium lanjut
- Stroke berat
- Gagal ginjal kronis
Solusinya: beli asuransi penyakit kritis (critical illness insurance) sebagai tambahan.
4. Penyakit Mental dan Gangguan Psikologis
Seperti:
- Depresi
- Gangguan bipolar
- Skizofrenia
Tidak semua asuransi kesehatan meng-cover terapi atau pengobatan psikiatri. Namun, tren asuransi modern mulai mengakomodasi layanan ini.
5. Penyakit Menular Seksual dan HIV/AIDS
Contoh:
- Sifilis
- Gonore
- Herpes genital
- HIV/AIDS
Penyakit ini sering tidak dijamin karena dikategorikan sebagai risiko tinggi yang di luar proteksi standar.
6. Cedera Akibat Perilaku Berisiko
Yaitu luka atau penyakit yang timbul akibat:
- Konsumsi narkoba
- Mabuk atau kecanduan alkohol
- Tawuran atau perkelahian
- Tindakan kriminal
Karena hal tersebut dianggap sebagai hasil dari tindakan pribadi, maka tidak termasuk dalam tanggungan.
7. Penyakit dalam Masa Tunggu
Hampir semua polis memiliki masa tunggu (waiting period), biasanya 30-90 hari. Jika kamu sakit atau rawat inap dalam masa ini, klaim bisa ditolak.
Untuk penyakit berat, masa tunggu bisa lebih lama (hingga 12 bulan).
8. Penyakit yang Disebabkan oleh Perang atau Bencana Besar
- Cedera akibat perang, kerusuhan besar
- Radiasi nuklir
- Pandemi yang belum masuk skema proteksi
Biasanya ini dikecualikan karena skala dan biayanya tidak terukur.
Kenapa Asuransi Kesehatan Menerapkan Pengecualian?
Beberapa alasan utamanya adalah:
- Menghindari moral hazard (penyalahgunaan klaim)
- Melindungi kestabilan dana bersama (risiko gotong royong)
- Menyesuaikan premi dengan risiko nasabah
- Mendorong transparansi kesehatan sejak awal
Cara Mengatasi dan Mengantisipasi Pengecualian
Supaya kamu tetap aman dan nyaman meski ada pengecualian dalam polis, berikut beberapa tips cerdas:
1. Baca Polis Secara Teliti
Pahami setiap detailnya – khususnya bagian pengecualian dan masa tunggu. Kalau bingung, minta agen menjelaskan secara rinci.
2. Konsultasi dengan Agen atau Planner
Bersikap jujur soal kondisi kesehatan kamu saat pengajuan polis. Jangan sampai menutupi riwayat medis karena itu bisa jadi alasan penolakan klaim.
3. Pertimbangkan Asuransi Tambahan
Misalnya:
- Critical illness insurance untuk kanker, stroke, dll
- Asuransi jiwa untuk proteksi lebih lengkap
- Asuransi anak untuk kondisi bawaan
4. Kombinasikan dengan BPJS Kesehatan
Untuk penyakit yang tidak dicover asuransi swasta, BPJS bisa menjadi alternatif dengan cakupan yang luas, termasuk untuk gangguan mental dan penyakit berat.
Penting untuk memahami bahwa asuransi kesehatan bukan solusi sakti untuk semua penyakit. Beberapa kondisi, seperti penyakit bawaan, pre-existing condition, atau penyakit berat tertentu memang sering dikecualikan.
Langkah bijak: jangan hanya tergiur premi murah atau janji manis agen. Baca polis dengan teliti dan pastikan kamu tahu apa yang tidak ditanggung.
Dengan pemahaman yang tepat, kamu bisa memilih proteksi yang benar-benar sesuai dengan kebutuhan dan risiko pribadi.
